Гарантирует ли страховка получение медицинской помощи?
Полисы добровольного медицинского страхования уже имеют около 15% населения. Только в 2006 году в Свердловской области на оказание медицинских услуг по полисам ДМС заключено 153,7 тыс. договоров, по обязательному медицинскому страхованию - 1255,6 тыс. договоров. Динамичное развитие этого вида страхования не только расширяет финансовые возможности медицинских учреждений, но и предъявляет новые требования к качеству обслуживания. В противном случае страховые компании будут вынуждены строить свои медицинские учреждения, отвечающие высоким стандартам медицинского обслуживания.
На вопросы отвечают:
Полис ОМС в полной мере гарантирует получение медицинской помощи в лечебных учреждениях в рамках программы государственной гарантии оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных лечебных учреждениях. Этот документ определяет все виды медицинской помощи, оплата которых происходит их средств бюджетов и средств ОМС. Разрабатываются специальные программы поддержки наиболее значимых направлений, например, программа «Мать и дитя», программа реформирования системы финансирования амбулаторно-поликлинической помощи.
Владимир Островский: Законодателем были сформулированы три очень важных закона: о страховании на территории РФ, которым была определена величина уставного капитала; о размещении страховых резервов; о собственных активах. Эти нормативные документы серьезно повлияли на качество страхового рынка, в том числе, на медицинские страховые компании. В июле 2006 года вышел приказ об отзыве лицензий у страховых компаний, которые не выполнили требования по величине собственного уставного капитала. На 30 июня в УрФО было 29 страховых компаний, из них 11 имели лицензии на проведение ОМС и 18 - на проведение ОМС и ДМС. В результате проверки шесть компаний утратили лицензии. По субъектам, в Свердловской области лицензии имеют 16 страховых компаний, в Челябинской области - две компании, в Тюменской области - одна компания, в Ханты-Мансийске - 3 компании, на Ямале - 3, в Кургане - ни одной страховой компании.
В целом, со стороны инспекции страхового надзора по УрФО к работе медицинских страховых компаний претензий нет. Их деятельность жестко регламентирована нормативными требованиями, законодательством. Жалобы поступают очень редко, в этом году из 450 жалоб только 4 жалобы касались работы медицинских компаний, они носили субъективный характер. В итоге, они были рассмотрены в пользу страховых компаний.
Александр Меренков: Программа госгарантии включает в себя все необходимое для лечения человека и реабилитации после болезни. Сейчас население все более активно интересуется дополнительным медицинским страхованием, поскольку программы ДМС позволяют расширить перечень медицинских услуг. Кроме того, повышаются требования клиентов к услугам страхования, к сервису и качеству оказываемых услуг.
В этом году СК «Северная казна» была вынуждена запустить собственный медицинский центр, который ориентирован на предоставление дополнительных медицинских услуг.
Владимир Климин: В Свердловской области медицинское страхование развивается очень активно. На сегодняшний день системы ОМС и ДМС взаимодополняют друг друга. Разработан также новый вид страхования - пакетное медицинское страхование, где координируются финансовые потоки. Предприятия, расходующие средства на медицину через механизм ДМС, имеют налоговые льготы.
Законодателем пока не регламентирована система накопительного медицинского страхования и истинные рисковые виды страхования, хотя любое страхование имеет рисковую составляющую.
- С чем связана концентрация страховых компаний на территории Свердловской области?
Владимир Островский: Высокая концентрация страховых компаний на территории Свердловской области связана с платежеспособностью населения области и деловой активностью страховщиков. Сейчас идет тенденция к сокращению числа компаний, к увеличению уставного капитала. Даже при сокращении количества компаний люди гарантированно получат медицинские услуги. В Кургане, где нет собственных компаний, работают филиалы других страховых компаний.
- Как решаются вопросы страхования с трудовыми мигрантами?
Юрий Семенов: В соответствии с законодательством, ОМС производится в отношении граждан РФ. Финансовой основой системы обязательного медицинского страхования являются средства бюджетов или платежи работодателей за работников. Помощь по системе ОМС могут получать и граждане других государств, при условии что с этим государством заключены соответствующие межправительственные соглашения. В настоящее время граждане других государств получают медицинскую помощь за счет личных средств, экстренная медицинская помощь оказывается в любом случае. В том случае, если человек не может оплатить оказанные медицинские услуги, расходы возмещаются за счет бюджета.
Александр Меренков: На мой взгляд, работодатель, приглашающий на работу граждан другого государства, в обязательном порядке должен застраховать их по системе медицинского страхования.
- Какие услуги оказываются по полисам ОМС?
Юрий Семенов: По полисам ОМС оказываются практически все виды стационарной помощи, за исключением высокотехнологичной и дорогостоящей помощи, которая оказывается в специализированных учреждениях; оказывается помощь при родовспоможении; профилактические мероприятия; все виды амбулаторно-поликлинической помощи.
В программу ОМС не входят заболевания туберкулезом, венерические болезни, психические расстройства. Не оплачиваются из средств бюджета лечение алкоголизма, наркомании, если это повторное обращение в лечебное учреждение.
- Сколько стоит оказание дорогостоящих видов медицинской помощи?
Юрий Семенов: Точных цифр нет. Самый дорогой тариф по кардиохирургии превышает 120 тыс. рублей. К программе госгарантий прикладывается перечень дорогостоящих и высокотехнологичных видов помощи, которые финансируются из областного бюджета. К ним относятся сложные кардиохирургические операции, сложные операции при онкологических заболеваниях, заболевания крови. Несмотря на то, что часть финансовых средств на оплату этой помощи идет из областного бюджета, ТФОМС активно участвует в финансировании этих видов медицинской помощи. В 2006 году затраты Фонда на оказание кардиохирургической помощи увеличены в четыре раза в ряде больниц, что значительно снизило очередность на подобные операции.
- Как получить полис ОМС гражданину России, который приезжает из другого региона?
Юрий Семенов: Полис ОМС выдается в страховой медицинской организации по месту регистрации. Полис ОМС выдается бесплатно. Если в Свердловскую область приехал житель другого региона РФ, то ему не надо получать новый полис, т.к. он действует на всей территории России.
- С какой целью страховые компании привлекаются ТФОМС по программе дополнительного лекарственного обеспечения?
Юрий Семенов: Страховые медицинские организации привлекаются ТФОМС для проведения экспертизы обоснованности назначения лекарственных средств тем лицам, которые имеют право на получение этих лекарственных средств на льготной основе.
По каким причинам были лишены лицензий страховые компании? Владимир Островский: Лицензии компаний были отозваны, поскольку не были выполнены требования по увеличению собственного уставного капитала. Это влияет на платежеспособность.
- Владимир КЛИМИН, Полномочный представитель Межрегионального союза медицинских страховщиков УрФО, председатель Совета директоров СК «Мединком», доктор медицинских наук, профессор
- Александр МЕРЕНКОВ, Генеральный директор Страховой компании "Северная казна"
- Владимир ОСТРОВСКИЙ, Руководитель инспекции страхового надзора по УрФО
- Юрий СЕМЁНОВ, Первый заместитель исполнительного директора ТФОМС Свердловской области
Полис ОМС в полной мере гарантирует получение медицинской помощи в лечебных учреждениях в рамках программы государственной гарантии оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных лечебных учреждениях. Этот документ определяет все виды медицинской помощи, оплата которых происходит их средств бюджетов и средств ОМС. Разрабатываются специальные программы поддержки наиболее значимых направлений, например, программа «Мать и дитя», программа реформирования системы финансирования амбулаторно-поликлинической помощи.
Владимир Островский: Законодателем были сформулированы три очень важных закона: о страховании на территории РФ, которым была определена величина уставного капитала; о размещении страховых резервов; о собственных активах. Эти нормативные документы серьезно повлияли на качество страхового рынка, в том числе, на медицинские страховые компании. В июле 2006 года вышел приказ об отзыве лицензий у страховых компаний, которые не выполнили требования по величине собственного уставного капитала. На 30 июня в УрФО было 29 страховых компаний, из них 11 имели лицензии на проведение ОМС и 18 - на проведение ОМС и ДМС. В результате проверки шесть компаний утратили лицензии. По субъектам, в Свердловской области лицензии имеют 16 страховых компаний, в Челябинской области - две компании, в Тюменской области - одна компания, в Ханты-Мансийске - 3 компании, на Ямале - 3, в Кургане - ни одной страховой компании.
В целом, со стороны инспекции страхового надзора по УрФО к работе медицинских страховых компаний претензий нет. Их деятельность жестко регламентирована нормативными требованиями, законодательством. Жалобы поступают очень редко, в этом году из 450 жалоб только 4 жалобы касались работы медицинских компаний, они носили субъективный характер. В итоге, они были рассмотрены в пользу страховых компаний.
Александр Меренков: Программа госгарантии включает в себя все необходимое для лечения человека и реабилитации после болезни. Сейчас население все более активно интересуется дополнительным медицинским страхованием, поскольку программы ДМС позволяют расширить перечень медицинских услуг. Кроме того, повышаются требования клиентов к услугам страхования, к сервису и качеству оказываемых услуг.
В этом году СК «Северная казна» была вынуждена запустить собственный медицинский центр, который ориентирован на предоставление дополнительных медицинских услуг.
Владимир Климин: В Свердловской области медицинское страхование развивается очень активно. На сегодняшний день системы ОМС и ДМС взаимодополняют друг друга. Разработан также новый вид страхования - пакетное медицинское страхование, где координируются финансовые потоки. Предприятия, расходующие средства на медицину через механизм ДМС, имеют налоговые льготы.
Законодателем пока не регламентирована система накопительного медицинского страхования и истинные рисковые виды страхования, хотя любое страхование имеет рисковую составляющую.
- С чем связана концентрация страховых компаний на территории Свердловской области?
Владимир Островский: Высокая концентрация страховых компаний на территории Свердловской области связана с платежеспособностью населения области и деловой активностью страховщиков. Сейчас идет тенденция к сокращению числа компаний, к увеличению уставного капитала. Даже при сокращении количества компаний люди гарантированно получат медицинские услуги. В Кургане, где нет собственных компаний, работают филиалы других страховых компаний.
- Как решаются вопросы страхования с трудовыми мигрантами?
Юрий Семенов: В соответствии с законодательством, ОМС производится в отношении граждан РФ. Финансовой основой системы обязательного медицинского страхования являются средства бюджетов или платежи работодателей за работников. Помощь по системе ОМС могут получать и граждане других государств, при условии что с этим государством заключены соответствующие межправительственные соглашения. В настоящее время граждане других государств получают медицинскую помощь за счет личных средств, экстренная медицинская помощь оказывается в любом случае. В том случае, если человек не может оплатить оказанные медицинские услуги, расходы возмещаются за счет бюджета.
Александр Меренков: На мой взгляд, работодатель, приглашающий на работу граждан другого государства, в обязательном порядке должен застраховать их по системе медицинского страхования.
- Какие услуги оказываются по полисам ОМС?
Юрий Семенов: По полисам ОМС оказываются практически все виды стационарной помощи, за исключением высокотехнологичной и дорогостоящей помощи, которая оказывается в специализированных учреждениях; оказывается помощь при родовспоможении; профилактические мероприятия; все виды амбулаторно-поликлинической помощи.
В программу ОМС не входят заболевания туберкулезом, венерические болезни, психические расстройства. Не оплачиваются из средств бюджета лечение алкоголизма, наркомании, если это повторное обращение в лечебное учреждение.
- Сколько стоит оказание дорогостоящих видов медицинской помощи?
Юрий Семенов: Точных цифр нет. Самый дорогой тариф по кардиохирургии превышает 120 тыс. рублей. К программе госгарантий прикладывается перечень дорогостоящих и высокотехнологичных видов помощи, которые финансируются из областного бюджета. К ним относятся сложные кардиохирургические операции, сложные операции при онкологических заболеваниях, заболевания крови. Несмотря на то, что часть финансовых средств на оплату этой помощи идет из областного бюджета, ТФОМС активно участвует в финансировании этих видов медицинской помощи. В 2006 году затраты Фонда на оказание кардиохирургической помощи увеличены в четыре раза в ряде больниц, что значительно снизило очередность на подобные операции.
- Как получить полис ОМС гражданину России, который приезжает из другого региона?
Юрий Семенов: Полис ОМС выдается в страховой медицинской организации по месту регистрации. Полис ОМС выдается бесплатно. Если в Свердловскую область приехал житель другого региона РФ, то ему не надо получать новый полис, т.к. он действует на всей территории России.
- С какой целью страховые компании привлекаются ТФОМС по программе дополнительного лекарственного обеспечения?
Юрий Семенов: Страховые медицинские организации привлекаются ТФОМС для проведения экспертизы обоснованности назначения лекарственных средств тем лицам, которые имеют право на получение этих лекарственных средств на льготной основе.
По каким причинам были лишены лицензий страховые компании? Владимир Островский: Лицензии компаний были отозваны, поскольку не были выполнены требования по увеличению собственного уставного капитала. Это влияет на платежеспособность.