[наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации]
Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты
[фамилия, имя, отчество]
- Принадлежность к гражданству: [гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства - нужное подчеркнуть].
- Адрес места жительства: [указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания].
Наименование документа, удостоверяющего личность Дата выдачи Номер документа Дата рождения Кем выдан Место рождения
- Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или недееспособного лица: [фамилия, имя, отчество] [почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, телефон].
Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя
Дата выдачи Номер документа Дата рождения Кем выдан Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Дата выдачи Номер документа Дата рождения Кем выдан Место рождения
В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения: [банковские реквизиты]. - Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату:
- по категории [указать категорию лица, имеющего право на ежемесячную денежную выплату] в соответствии с Федеральным законом: [указываются статьи, дата и номер соответствующего Федерального закона].
- по категории [указать категорию лица, имеющего право на ежемесячную денежную выплату] в соответствии с Федеральным законом: [указываются статьи, дата и номер соответствующего Федерального закона].
Дата Подпись заявителя Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность Подпись специалиста К заявлению прилагаю следующие документы (перечень): - _________________________________________________________ шт.
- _________________________________________________________ шт.
- _________________________________________________________ шт.
- Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение размера ежемесячной денежной выплаты, а также об обстоятельствах, влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты.
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. [фамилия, имя, отчество] приняты.
Регистрационный номер [номер]. Принял [дата приема заявления]. Подпись специалиста [подпись].
Скачать заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты