Форма выписки из реестра лицензий

Приложение N [номер]

Утверждена
Приказом Роспотребнадзора
от [число, месяц, год] N [номер]



Настоящим Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека [Территориальное управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по /наименование территории/] подтверждает, что [юридических лиц - наименование, организационно-правовая форма, место нахождения, включая места нахождения территориально обособленных подразделений и объектов, используемых для осуществления лицензируемой деятельности; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа, удостоверяющего личность] выдана лицензия от [число, месяц, год] N [номер] Л [лицензия] на [наименование лицензируемой деятельности: с указанием патогенных биологических агентов, с которыми осуществляются работы, группу/ы/ их патогенности, виды проводимых исследований; видов источников ионизирующего излучения и проводимых с ними работ]

Руководитель [заместитель руководителя]подпись, Ф.И.О., печать


Скачать форму выписки из реестра лицензий