Форма заявления юридического лица, индивидуального предпринимателя о проведении санитарно-эпидемиологической экспертизы архитектурно-градостроительной концепции по реконструкции здания

Приложение 3
к Инструкции по организации и проведению
санитарно-эпидемиологических экспертиз,
обследований, исследований, испытаний
и токсикологических,
гигиенических и иных видов оценок

ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА, ИНДИВИДУАЛЬНОГО
ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ О ПРОВЕДЕНИИ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ
ЭКСПЕРТИЗЫ АРХИТЕКТУРНО-ГРАДОСТРОИТЕЛЬНОЙ КОНЦЕПЦИИ
ПО РЕКОНСТРУКЦИИ ЗДАНИЯ
Зарегистрировано в отделе санэпидэкспертиз
[число, месяц, год] под N [номер]
подпись регистратора

Главному врачу
[филиала в АО, на транспорте, на метрополитене]
от [указать]


Заявитель [наименование юридического лица, город, адрес, телефон], ИНН/КПП [указать], в лице [ф.и.о. руководителя].

Прошу Вас провести санитарно-эпидемиологическую экспертизу архитектурно-градостроительной концепции по реконструкции здания по адресу: [адрес].

Прошу представлять интересы нашей организации для получения соответствующего санитарно-эпидемиологического заключения в Территориальном управлении Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в г.[город] .

К заявке прилагаются документы:

1. Архитектурно-градостроительная концепция [количество томов /листов].
2. [указать].

Заявитель обязуется оплатить все расходы, связанные с организацией и проведением санитарно-эпидемиологической экспертизы.

Заявитель предупрежден о возможности выдачи ему санитарно-эпидемиологического заключения о несоответствии государственным санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам [отрицательное заключение].

Все действия от имени Заявителя,связанные с проведением санитарно-эпидемиологической экспертизы и получением заключений, доверяю осуществлять [ф.и.о. и паспортные данные доверенного лица] Прилагаемую концепцию после проведения экспертизы просим вернуть.


[должность руководителя]
[ф.и.о.]
[подпись]
М.П.


Скачать форму заявления юридического лица, индивидуального предпринимателя о проведении санитарно-эпидемиологической экспертизы архитектурно-градостроительной концепции по реконструкции здания