Доверенность пациента

г.[город]

[число, месяц, год]

Я, [ф.и.о.], проживающий [ая] по адресу: [адрес], паспорт [серия, номер, кем и когда выдан], доверяю [ф.и.о.] паспорт [серия, номер, кем и когда выдан] осуществлять от моего имени права пациента, предусмотренные статьями «Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», а именно:

• право выбора медицинского учреждения и лечащего врача,
• право давать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство,
• право на отказ от медицинского вмешательства,
• право на получение любой информации о состоянии моего здоровья,
• право знакомиться со всеми касающимися моего здоровья медицинскими документами, получать их копии,
• право выбирать лиц, которым в моих интересах может передаваться любая информация о состоянии моего здоровья,
• право обращаться от моего имени с жалобами и заявлениями к любым должностным лицам, а также представлять мои интересы по вопросам оказания мне медицинской помощи, обращаться в экспертные учреждения, для проведения экспертизы качества оказания мне медицинской помощи, вести гражданские дела во всех судебных инстанциях со всеми правами, какие предоставлены законом участникам судопроизводства, в том числе с правом окончания дела мировым соглашением, признания или отказа полностью или частично от исковых требований, изменения предмета иска, обжалования решения суда, получения исполнительного листа.

[число, месяц, год]

[подпись и расшифровка подписи]

Скачать доверенность пациента