Заявление о регистрации в территориальных органах ПФР страхователя, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию

Код категории страхователя [XX]
Рег. №[XXX-XXX-XXXXXX]
В [наименование территориального органа ПФР и его код] [XXX-XXX]

1. Сведения о заявителе:
   Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования [XXX-XXX-XXX-XX]
   Прошу зарегистрировать [фамилия, имя, отчество; число, месяц, год и место рождения - указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность]
   ИНН [XXXXXXXXXXXX], ИМНС [XXXX]
   Гражданство [название государства, лицо без гражданства]
   Адрес места жительства в Российской Федерации [почтовый индекс] [республика/край/область/округ, район, город, населенный пункт/село/поселок], проспект/улица/переулок] дом [номер] корпус [номер] квартира [номер]
   Адрес прежнего места жительства [адрес].
   Страна постоянного проживания до прибытия в Российскую Федерацию, для иностранца [адрес].
   Дата предполагаемого выезда за пределы Российской Федерации, для иностранца [число, месяц, год]
   Адрес для уведомления об изменении стоимости страхового года для лица, находящихся за пределами территории Российской Федерации [адрес] номера телефонов: [домашний] и [служебный]


2. Прошу поставить на учет в качестве страхователя в связи с добровольным вступлением в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию как **
   • гражданин Российской Федерации, работающий за пределами территории Российской Федерации, осуществляющий уплату фиксированных платежей за себя
   • гражданин Российской Федерации, осуществляющий предпринимательскую или иную деятельность за пределами Российской Федерации, уплачивающий фиксированные платежи за себя
   • физическое лицо, уплачивающее фиксированные платежи за другое физическое лицо, за которое не осуществляется уплата страховых взносов страхователем в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 г. № 167-ФЗ
   • индивидуальный предприниматель, осуществляющий уплату фиксированных платежей в размере, превышающем минимальный
   • частный нотариус, осуществляющий уплату фиксированных платежей в размере, превышающем минимальный
   • частный детектив, осуществляющий уплату фиксированных платежей в размере, превышающем минимальный
   • адвокат, осуществляющий уплату фиксированных платежей в размере, превышающем минимальный
   • глава крестьянского (фермерского) хозяйства, осуществляющий уплату фиксированных платежей в размере, превышающем минимальный


3. Сведения из правоустанавливающего документа
   1. Вид документа **:
   • Свидетельство о государственной регистрации предпринимателя, осуществляющего свою деятельность без образования юридического лица
   • документ о государственной регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства, осуществленной после введения в действие Гражданского кодекса (1 часть)
   • лицензия на осуществление определенной деятельности
   • документ, подтверждающий факт работы за пределами территории Российской Федерации, либо документ, подтверждающий факт приглашения на работу
   • иной
   2. Сведения о государственной регистрации [выдаче лицензии или иного документа]:
   • наименование регистрирующего органа, осуществившего государственную регистрацию, или органа, выдавшего лицензию или иной документ, [наименование регистратора]
   • регистрационный номер [номер] дата регистрации [число, месяц, год]
   • дата окончания срока действия документа [число, месяц, год или “бессрочно”]
   • дата выдачи документа [число, месяц, год]
   • дата заключения трудового договора /контракта на работу за пределами территории Российской Федерации [число, месяц, год]
   • дата окончания действия трудового договора [контракта] на работу за пределами территории Российской Федерации [число, месяц, год]


4. Сведения о деятельности заявителя
   
   

   Сведения о деятельности заявителя

   № п/п	Наименование вида деятельности	Адрес места осуществления деятельности
   	(из правоустанавливающего документа)



5. Сведения о физическом лице, за которое осуществляется уплата страховых взносов:
   
   Гражданин [фамилия, имя, отчество физического лица]
   Адрес места жительства в Российской Федерации [почтовый индекс], [республика/край/область/округ, район, город, населенный пункт/село/поселок], проспект/улица/переулок], дом [номер], корпус [номер], квартира [номер].
   Документ, удостоверяющий личность [вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан]
   Страховой номер индивидуального лицевого счета [XXX-XXX-XXX-XX]


6. Сведения об уплате страховых взносов:
   
   Страховые взносы на обязательное пенсионное страхование уплачиваются страхователем в виде фиксированного платежа.
   Размер фиксированного платежа [сумма] рублей в месяц, в том числе на финансирование страховой части [сумма] рублей в месяц и накопительной части [сумма] рублей.
   
   

   Подпись заявителя [подпись]

   Дата [число, месяц, год]

   
   
7. Отметка о постановке на учет в налоговом органе
   
   Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе [число, месяц, год] №[номер] выдано [наименование налогового органа, число, месяц и год выдачи]
   
   Дата выдачи Извещения [число, месяц, год]
   
   [число, месяц, год] [Ф.И.О. уполномоченного лица территориального органа ПФР] [подпись]
   
   Дата регистрации в ПФР [число, месяц, год] [подпись уполномоченного лица территориального органа ПФР]
   

* При заполнении заявления исправления не допускаются.
** Нужный пункт отметить знаком “V”.


Скачать заявление о регистрации в территориальных органах ПФР