Исковое заявление о возмещении вреда в связи со смертью кормильца

В [наименование суда]
Истец: [ф.и.о.]
[место жительства и регистрации]
Ответчик: [наименование]
[адрес]
Цена иска: [сумма в рублях]



Муж Истца работал [указать должность, выполняемую работу] на [в] [наименование предприятия, организации, учреждения] с [число, месяц, год] по [число, месяц, год].
[число, месяц, год] он погиб. Несчастный случай произошел при следующих обстоятельствах: [указать].
По мнению Истца, его гибель связана с выполнением трудовых обязанностей. На иждивении мужа Истца находился[ись] ребенок [дети] [имя, дата его [их] рождения].
Приказом по предприятию признана вина Ответчика на [указать] процентов и определено выплачивать в пользу Истца в возмещение вреда по [сумма, сумма прописью] руб. ежемесячно. В несчастном случае полностью виновен Ответчик [или виновен на [указать] процентов], в связи с чем возмещение вреда должно выплачиваться из следующего расчета: [указать].


Взыскать с Ответчика в пользу Истца возмещение вреда в связи со смертью кормильца по [сумма, сумма прописью] руб. в месяц.
Вызвать свидетелей: [указать ф.и.о. и адреса].

Приложения:

1. Акт о несчастном случае.
2. Копия свидетельства о смерти мужа.
3. Копия[и] свидетельства о рождении ребенка [детей].
4. Справка о зарплате погибшего.
5. Справка о назначенной пенсии.
6. Справка жилищных органов о том, что ребенок [дети], находится[ятся] на иждивении истицы.
7. Копия приказа.
8. Копия искового заявления для Ответчика.

Дата подачи заявления: [число, месяц, год]

Подпись Истца


Скачать исковое заявление о возмещении вреда в связи со смертью кормильца