Задача страховой компании — всегда отстаивать интересы клиента


Задача страховой компании — всегда отстаивать интересы клиента
7 Августа 2007
Александр Сагалович, председатель совета директоров страхового сообщества «Белая башня»: Задача страховой компании — всегда отстаивать интересы клиента.

Зачем и кому нужно ОМС?

Для многих граждан понятие «обязательное медицинское страхование» мало что означает. В 1993 году, при создании системы ОМС, нам выдали медицинские полисы, сообщив, что государство гарантирует своим гражданам охрану здоровья. Для этого формируются специальные средства, которые передаются в фонды обязательного медицинского страхования. Принцип таков: если человек не болел, средства, которые выделяются на его лечение по ОМС, идут на заболевшего в этот период. Полисы на руках граждан находятся с 1993 года. Зачем они нужны, зачем нужны страховые компании, большинству людей неизвестно. Если, допустим, по ОСАГО вопросов не возникает — ты можешь получить выплаты в случае аварии, за этот полис платишь деньги. А полис ОМС дали бесплатно, значит это ненадежно.

Существует такое понятие, как базовая программа обязательного медицинского страхования Российской Федерации. Это гарантированный объем амбулаторной, клинической и стационарной помощи. Государство гарантирует оказание медицинских услуг в рамках программы, которая утверждена на федеральном уровне, на уровне правительства Свердловской области в части оказания бесплатных медицинских услуг.

Мне довелось быть в Лондоне, знакомиться с работой солидной страховой медицинской компании. Там тоже есть муниципальные клиники, где можно дожидаться очереди на операцию в течение нескольких недель, месяцев. Как и у нас. В то же время там развита сеть частных клиник, куда ты можешь прийти, где тебе сделают операцию быстро и качественно. Но это будет стоить денег. Медицинский полис на оказание частных услуг приобретается за деньги, но в этом случае ты отказываешься от полиса, гарантированной государством медицинской помощи.

В Германии, допустим, 50 процентов лечения больного оплачивается государством, другую часть оплачивает гражданин. В Испании исходят от уровня дохода человека. До определенного уровня дохода больной получает помощь государственной клиники, если стал богаче, такое право теряешь, лечишься участников. В России сейчас идет реформа здравоохранения. Скорее всего, мы перейдем на смешанную форму. Мы выработаем какую-то модель. Но переходным этапом все равно остается страховая медицина. Нужно знать кто, за какие деньги, сколько времени лечился.

Роль страховщика

Одним из элементов страховой медицины является сама страховая компания. Ее функции таковы: деньги за лечение, гарантированное программой, собираются по налоговой ставке через единый социальный налог для ТФОМСа. Эти деньги поступают в территориальный Фонд обязательного медицинского страхования, они и определяют так называемый подушевой тариф. Сколько один человек может в год потратить на лечение, чтобы лечиться могли все. Базовый тариф, предположим, две тысячи рублей. Если возраст ребенка до года, там есть повышающий коэффициент 3. С ребенком в поликлинику обращаются чаще. На год сумма получается шесть тысяч рублей. Для пожилых людей тоже существует свой коэффициент. В этой системе идет перераспределение денег. Один человек лечится весь год, другой к врачу не обращается ни разу. Это и есть перераспределение по страховому принципу. Функции страховой компании — контролировать лечение застрахованного гражданина.

Контрольные функции проявляются в экспертизах по счетам, которые выставляются компании, и в очных экспертизах, где идет непосредственная работа с документацией, историями болезней. Изучаются также все жалобы, которые поступают в страховую компанию. Вначале этот принцип был заложен в закон 1993 года «О медицинском страховании граждан», но этот же закон давал право субъектам федерации самим определять принципы функционирования системы ОМС. В нашей области осуществлялся территориальный принцип. На каждой территории была своя страховая компания. Я считаю, в переходный период это была удачная форма. Но со временем она устарела и стала ущербной. Экспертизы стали проводиться формально. Страховые компании стали получать деньги от количества излеченных пациентов. Чем больше больных, тем лучше компании.

Трудности перехода

Формализм привел к сращиванию лечебных учреждений и страховых компаний. Хотя как может срастись контролер с исполнителем. Но они настолько срослись, что в больницы страховщики посадили своих людей. Нарушался страховой принцип: интерес страховщика в том, чтобы заплатить по факту, а не за приписки. А тут получалась двойная оплата: выставлялись счета за добровольное и обязательное страхование. В 2002-2003 годах администрация президента, парламент настояли на том, чтобы привести законодательство субъектов федерации в соответствие федеральным законом в части страховой медицины.

В 2005 году вышло постановление правительства области о переходе на новые принципы страхования. Предполагалось, что это произойдет в 2006 году. Однако компании, которые действовали на рынке страховой медицины, всячески препятствовали этому. Кому хочется дополнительно работать? Для этого надо заключать договоры с предприятиями, чего раньше не было. Появляется конкурентная среда. Предприятие может заключить договор с компанией, которая тебе не симпатична, потому что является твоим конкурентом. Наша задача защитить права застрахованных граждан. В условиях конкурентной борьбы появляется определенный рыночный механизм. Это тоже сильно раздражало компании, утвердившиеся в системе ОМС с начала создания. В связи с этим стали появляться различные препоны, приходилось подключаться Федеральной антимонопольной службе.

Но сегодня рыночный механизм начинает работать. Определена программа переходного периода до 2009 года. К этому времени должны быть обновлены все базы застрахованных граждан. При наведении порядка в этой сфере случился парадокс: в базе оказалось на полмиллиона застрахованных граждан больше количества жителей области. Кто-то умирал или уезжал, но не такими же темпами. А страховщики работали по бессрочным полисам.

Сейчас полисы срочные, они выданы на определенное время. Если полис просрочен, вас в больнице не примут, надо продлить срок в страховой компании. Это примерно как в системе ОСАГО. Срок вышел, и мы видим, существует этот владелец автомобиля или нет. Если человек поступил на предприятие, ему выдали полис. Существует договор страховой компании с предприятием. При увольнении полис сдается. Если вы получили новый паспорт, поменяли место работы, место жительства или вышли на пенсию, вам выдается новый полис. Эта система действует на всей территории Российской Федерации. Свердловская область одной из последних стала приводить местное законодательство в соответствие с федеральным законом. Таким образом формируется рынок.

Я изучал заграничный опыт, когда страховщики рекламируют свои клиники, новейшее оборудование, специалистов, уникальные операции. Так они ориентируют и защищают своих потребителей. Мы, будучи рыночной компанией, даем вкладыш «Имеем право знать свои права». Памятка застрахованного по ОМС. В соответствии со статьей 30 (части 1-14) и частью 4 статьи 31 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет 15 прав. Я уверен, что большинство граждан своих прав в части получения медицинской помощи не знают. Мы даем такую памятку для того, чтобы человек мог пользоваться своими правами, ссылаться на законодательство.

Я думаю, что к 2009 году, когда заработает страховой принцип, и руководители лечебных предприятий начнут понимать, что приписки не пройдут, страховая компания их не примет, то будет налажено финансирование без отъема денег у населения, к чему призывает сегодня правительство, губернатор Свердловской области: перестать лечебным учреждениям заниматься поборами с населения.

Конечно, старые страховщики хотят оставить все, как было, чтобы ничего не менялось. Наша компания - страховое сообщество «Белая Башня» - единственная на рынке, которая хочет изменить систему. Со старыми страховщиками у нас возникает конфликт интересов. Но в споре рождается истина. Если все страховщики будут работать в условиях конкуренции, то в выигрыше, в первую очередь, будут наши граждане, потребители услуг. Когда на рынке появился выбор, сразу возросли требования к страховщику. Без выбора компания ведет себя, как захочет и диктует свою политику.

Сегодня в нескольких регионах Российской Федерации проводится эксперимент по финансированию через одно окно. Формируется бюджет лечебно-профилактического предприятия, которым оно распоряжается. Допустим, деньги, которые идут на страховую компанию, нельзя потратить на ремонт крыши. Думаю, этот эксперимент пройдет успешно, и при одноканальном финансировании лечебные предприятия станут самостоятельными некоммерческими организациями, и тогда укрепятся рыночные отношения в этой сфере. Я помню времена, когда в городе была одна мастерская по ремонту «Жигулей», и там выстраивалась немыслимая очередь. Сейчас ситуация кардинально поменялась. Так и здесь. Переход к одноканальному финансированию, создание рыночных отношений, и тогда появится возможность выбора, а мы будем рекомендовать лучшее, подсказывать куда идти. Но это будет уже следующий этап развития страховой медицины. Может быть, это наступит через пять лет, может быть раньше. Но такой этап намечен правительством.

Чем привлекательно обязательное медицинское страхование? Это конкретные застрахованные люди, есть доступ к базам. К этим людям я могу обратиться с предложением других видов услуг — добровольные виды страхования, могу информировать о новых лечебных продуктах или медицинских технологиях. У меня есть с ним контакт, адреса. Это клиент, с которым можно работать. Условно говоря, это дисконтная карта страховщика для работы с гражданами и предприятиями.

Компании, которые занимались только ОМС, четко ориентированы на ведение дела. Чем больше денег получит лечебно-профилактическое предприятие, тем лучше будет жить страхования компания. Я не вижу ничего плохого в появлении конкурентной среды.

«Белая Башня» в системе ОМС

«Белая Башня» — это страховое сообщество. Мы представляем интересы нескольких компаний через единую продающую сеть. Есть такое направление — финансовый магазин. Наши агентства могут заключать договоры обязательного медицинского страхования, ОСАГО. Это лицензии разных компаний, с которыми мы работаем по их доверенности. У нас можно взять кредит, положить деньги на депозит, заключить договор дополнительного пенсионного страхования. На рынке подобных услуг цены примерно одинаковые. Мы их отслеживаем. По кредитам, депозитам, страхованию ставки одни и те же. Так же как в магазинах стоимость продуктов примерно одинакова. Человеку из-за экономии одного процента ездить в другой конец города нет смысла. В наших агентствах, а их более 50, можно выбрать все необходимые страховые и финансовые услуги. По ОМС я представляю компанию Санкт-Петербурга ЗАО СМК «АСК-Мед». Филиал называется «Белая Башня – Мед». «АСК-Мед» имеет более миллиона застрахованных клиентов в Питере. Я хорошо знаю ее руководителя, капиталы компании, ее сотрудников и этой компании я могу доверять. Она самым серьезным образом защищает интересы своих клиентов, оплачивая их расходы. Существует форма заявления о возмещении необоснованных расходов. Человек пишет заявление, прикладывает все счета, компания выплачивает ему деньги. А в отношении лечебно-профилактического учреждения проводится экспертиза, если видят, что деньги взяты необоснованно, выплачивают расходы из своей кассы, а с лечебного учреждения деньги снимают. Я когда увидел, как работает страховая медицина по-настоящему, то сразу решил открыть у себя филиал этой компании.

Что касается гарантий. По ОСАГО есть специальный фонд на случай банкротства. В компании, у которой отзывается лицензия, не пострадает ни один клиент. С 2003 года в этот фонд накачено столько денег, что если обанкротится половина компаний, расплатиться хватит. То же самое по ОМС. Есть программа, подписанная правительством, деньги будут отпущены. Поэтому клиенту бегать и искать подходящую компанию нет смысла. Есть агент, который тебе предоставит услуги в комплексе, что будет удобнее и дешевле, нежели заниматься этим самому.

Реклама имеет свойство показывать только положительные стороны. Бывает так, что человек не читает условия, а покупается на цену. Поэтому рынок ОМС — в первую очередь польза для страхователей. Думаю, жители Свердловской области, имея одинаковые условия у всех компаний, имеют возможность выбора в обслуживании и этим выбором необходимо воспользоваться.

Вот идут разговоры: придут москвичи, питерцы. Они образуют рынок и предлагают лучшие условия предоставления услуг. «Мерседес» лучше «Жигулей». Почему с этим никто не спорит? Лучшая форма оказания услуг значит борьба за клиента. Почему люди в угоду сомнительным интересам должны отказываться от этого? Представители местных компаний обивают пороги московских коллег с предложением: купите нас, демонстрируя при этом лжепатриотизм. Страховщик должен быть максимально ближе к клиенту, а не клиент искать страховщика.

Компания «Белая Башня» на страховом рынке работает с 1990 года. Все наши агенты, работающие на местах, имеют стаж не менее 10 лет. 10 лет работы в жестких рыночных условиях высоко подняли уровень обслуживания, компетентности и доверия наших клиентов. Это то, что отличает нашу компанию от других. На рынке мы уже 17 лет. За эти годы мы прошли много испытаний в виде инфляции и дефолта. Мы задерживали выплаты по добровольным видам страхования несколько месяцев. Мы болели вместе со страной. Из тех компаний, которые начинали в 1990 году, мы остались в единственном числе. Мы всегда трезво оцениваем ситуацию. Идет ли укрупнение компаний, есть ли потребность страхования кредитов, развивается ли автомобильное страхование, появился ли рынок страхования медицинских услуг — мы во всем участвуем. Наша компания ориентирована на то, чтобы быстро и адекватно реагировать на рыночный спрос. Появилось постановление правительства Свердловской области в 2005 году — мы начали активно участвовать в этой работе.

В трудные периоды, что всегда неизбежно — не отчаиваться и не выяснять, право или нет правительство, а находить свое место, свою нишу на рынке страховых услуг. Мы провели структурную перестройку компании и сделали агентства самостоятельными юридическими лицами, что повысило ответственность руководителей за свою работу. Территориальные агентства ответственны за свои подразделения, самостоятельно осуществляют свою деятельность, включая кадровую политику, выплату заработной платы, решение хозяйственных вопросов. На этом пути мы были первыми. По опыту Запада, если агент уходит на пенсию, компания покупает у него портфель. Вроде, как это так, портфель принадлежит компании? Но создание портфеля это труд, создание нематериальной ценности. Его цена может быть 200 или 300 тысяч евро. Человек может на пенсии безбедно существовать.

Думаю, мы находимся на правильном пути. Видеть чуть дальше своих конкурентов, двигаться вперед и опережать хоть на полшага других, разумно рисковать, верить в удачу, заряжать коллектив положительной энергией - таким должен быть наш путь. Думаю, усилиями правительства России, Свердловской области, нашим повседневным трудом, мы проведем реформу обязательного медицинского страхования, и ОМС будет работать на благо каждого гражданина России.